Kwestionariusz - CENTRUM RIM

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia *

Wiek (w latach i miesiacach ) *

Numer telefonu *

Email *

Jakie obszary rozwoju dziecka niepokoją Państwa najbardziej?

Mowa
Narząd ruchu-sposób poruszania się
Napięcie mięśniowe
Emocje
Koncentracja, skupienie uwagi
Zachowanie
Słuch- przetwarzanie słuchowe, niepokojące reakcje na dźwięki
Wzrok ( kontakt wzrokowy)
Dotyk- niepokojące zachowanie na dotyk
Węch/ smak
Zabawa
Relacje społeczne

Inne (wymień)

Dotychczasowa terapia, rehabilitacja ( wypisać jakie, jak długo)

Czy ciąża przebiegała prawidłowo?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy poród był naturalny?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko otrzymało od razu 10 pkt. W skali Apgar?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko było karmione piersią ponad 6 mies?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko zaczęło samodzielnie siedzieć między 6-7 miesiącem?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko w wieku 6 miesięcy wydawało dużo sylab typu; agu, aga, gaga, papa, baba itp.?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko raczkowało między 7 a 12 miesiącem?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko pomiędzy 12 a 18 miesiącem życia wypowiadało wyrażenia typu: miau, hau, mee, bee i słowa: nie, daj, mama, tata ?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko zaczęło samodzielnie chodzić pomiędzy 11-14 miesiącem?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko spało – śpi spokojnie?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko dobrze jadło - jada?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko tolerowało- toleruje: kąpiele, obcinanie włosów, obcinanie paznokci, przewijanie?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola/szkoły?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko nawiązuje prawidłowy kontakt wzrokowy podczas zabawy/rozmowy?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi się przytulać do najbliższych?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko toleruje większość zakładanych jemu ubrań?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko toleruje spanie pod kołdrą/kocem?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko chodzi najczęściej na całych stopach na boso?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi spędzać czas na placu zabaw?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi się huśtać/być huśtane?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi skakać na trampolinie?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi wchodzić na drabinki?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko ma dobrą równowagę ( chodzenie po krawężnikach i stawanie na 1 nodze nie sprawiają jemu problemu)?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko wchodzi na schodach naprzemiennie?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko potrafi skupić się podczas zabawy z drugą osobą?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi słuchać bajek?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi bawić się różnymi zabawkami?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko lubi bawić się w różne zabawy np. tematyczne ( w dom, w sklep itp.?)

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko ma adekwatne zachowania do sytuacji?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko ma adekwatne emocje do sytuacji?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko rozumie co do niego mówimy (posługując się tylko słowami bez pokazywania)?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko toleruje przeróżne dźwięki z otoczenia (np. suszarkę do włosów, wiertarkę itp.)?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko toleruje przeróżne zapachy i smaki?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

Czy dziecko zazwyczaj toleruje nowe miejsca i nowych ludzi?

Nie wiem/nie dotyczy
Tak
Nie

P	W	Ś	C	P	S	N
« Lip
					1	2
3	4	5	6	7	8	9
10	11	12	13	14	15	16
17	18	19	20	21	22	23
24	25	26	27	28	29	30

Poniedziałek - Piątek	9.00 - 19.00
Sobota	nieczynne
Niedziela	nieczynne