Jeśli jesteś człowiekiem i widzisz to pole, pozostaw je puste. Prosimy o wypełnienie kwestionariusza on-line przed pierwszą konsultacją Imię i nazwisko dziecka * Data urodzenia * Wiek (w latach i miesiacach ) * Numer telefonu * Email * Jakie obszary rozwoju dziecka niepokoją Państwa najbardziej? MowaNarząd ruchu-sposób poruszania sięNapięcie mięśnioweEmocjeKoncentracja, skupienie uwagiZachowanieSłuch- przetwarzanie słuchowe, niepokojące reakcje na dźwiękiWzrok ( kontakt wzrokowy)Dotyk- niepokojące zachowanie na dotykWęch/ smakZabawaRelacje społeczne Inne (wymień) Dotychczasowa terapia, rehabilitacja ( wypisać jakie, jak długo) Czy ciąża przebiegała prawidłowo? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy poród był naturalny? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko otrzymało od razu 10 pkt. W skali Apgar? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko było karmione piersią ponad 6 mies? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko zaczęło samodzielnie siedzieć między 6-7 miesiącem? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko w wieku 6 miesięcy wydawało dużo sylab typu; agu, aga, gaga, papa, baba itp.? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko raczkowało między 7 a 12 miesiącem? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko pomiędzy 12 a 18 miesiącem życia wypowiadało wyrażenia typu: miau, hau, mee, bee i słowa: nie, daj, mama, tata ? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko zaczęło samodzielnie chodzić pomiędzy 11-14 miesiącem? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko spało – śpi spokojnie? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko dobrze jadło - jada? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko tolerowało- toleruje: kąpiele, obcinanie włosów, obcinanie paznokci, przewijanie? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola/szkoły? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko nawiązuje prawidłowy kontakt wzrokowy podczas zabawy/rozmowy? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi się przytulać do najbliższych? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko toleruje większość zakładanych jemu ubrań? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko toleruje spanie pod kołdrą/kocem? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko chodzi najczęściej na całych stopach na boso? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi spędzać czas na placu zabaw? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi się huśtać/być huśtane? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi skakać na trampolinie? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi wchodzić na drabinki? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko ma dobrą równowagę ( chodzenie po krawężnikach i stawanie na 1 nodze nie sprawiają jemu problemu)? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko wchodzi na schodach naprzemiennie? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko potrafi skupić się podczas zabawy z drugą osobą? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi słuchać bajek? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi bawić się różnymi zabawkami? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko lubi bawić się w różne zabawy np. tematyczne ( w dom, w sklep itp.?) Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko ma adekwatne zachowania do sytuacji? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko ma adekwatne emocje do sytuacji? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko rozumie co do niego mówimy (posługując się tylko słowami bez pokazywania)? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko toleruje przeróżne dźwięki z otoczenia (np. suszarkę do włosów, wiertarkę itp.)? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko toleruje przeróżne zapachy i smaki? Nie wiem/nie dotyczyTakNie Czy dziecko zazwyczaj toleruje nowe miejsca i nowych ludzi? Nie wiem/nie dotyczyTakNie
